认证: 马志中 主任医师 北医三院 眼科
糖尿病是一种常见病,糖尿病可致眼部各组织发生病变,而视网膜病变是糖尿病眼病不可逆转的最严重的并发症。糖尿病性视网膜病变与病程和血糖控制程度相关,而年龄、性别和糖尿病的类型关系不大。糖尿病性视网膜病变在西方国家中为50岁以上患者致盲的之首。在国内随着人们生活水平的提高,人的寿命显著延长,我国糖尿病总数每年至少增加100万人。原上海医科大学一组流行病学调查资料显示:病程在5年以下者糖尿病性视网膜病变的发生率28%;6~10年者36.4%;11~15年者为58%;15年以上者为72.8%。糖尿病性视网膜病变早期无自觉症状,病变累及黄斑后有不同程度的视力下降。视网膜内屏障遭到破坏,毛细血管闭塞,产生微血管瘤、视网膜出血、渗出、棉绒斑、黄斑部囊样水肿;由于大面积的毛细血管闭塞,视网膜微循环障碍,血流量严重不足,组织重度缺氧和代谢障碍,视网膜产生血管生长因子,导致产生新生管,这些新生血管仅是由简单的内皮细胞围成的管道,周围没有支撑的结缔组织,没有基膜,也没有感受血流或血压的受体。由于管壁发育不完整,这些血管脆性大,在局部众多因子的作用下容易破裂出血。在增殖型糖尿病视网膜病变中,新生血管可长入内界膜与玻璃体后界膜间,形成纤维血管膜。由于新生血管特殊结构所致其管壁稳定差而易出血的特性,使大量出血可进入玻璃体生成机化物,导致牵拉性视网膜脱离而致盲。激光光凝治疗可一定程度地缓解或清除视网膜缺血的水肿和新生血管等病变的发生和发展,至今仍为对糖尿病视网膜病变的黄斑病变、新生血管等有效的治疗方法。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究结果表明临床明显的黄斑水肿经黄斑部激光治疗后,中度视力下降的危险减少50%以上,有一小部分患者的视力有所提高,但大多数患者,激光治疗的目的是稳定现有的视力。一般来说,糖尿病视网膜病变病Ⅰ、Ⅱ期不需要做激光治疗,Ⅲ、Ⅳ期为治疗的最佳适用症期,Ⅴ、Ⅵ期光凝治疗并发症重且效果差,或考虑玻玻璃体切割术加光凝治疗。
糖尿病视网膜病变患者对治疗认识的误区误区一:认为“得了糖尿病视网膜病变不能打眼底激光,激光越打视力越差”。这种观点是不科学的,眼底激光的目的是减少需氧面积,减少新生血管形成,诱导已形成的新生血管退行,也就是说对于大面积的无灌注区必须早期给予激光治疗并覆盖足够的视网膜,才能使新生血管停止生长和萎缩。全视网膜激光光凝通常分3~4次完成,有的患者在两次激光间隔期间视力下降,实际是由于病情自然发展导致的,并非激光所致。误区二:“血糖正常,眼底病就不发展了”。这个观点是片面的。真正严格控制血糖和血压,能降低糖尿病对眼睛引起的损伤。然而,几次的血糖测量正常并不代表已严格控制了血糖,在实际生活中,无论1型还是2型糖尿病患者都无法真正做到严格的控制血糖,所以病情会随着时间的推移趋于加重。尽管我们无法做到真正的严格控制血糖,但是尽可能的平稳控制血糖、减少血糖的波动还是可以在一定程度上延缓眼底病变的发展速度。误区三:“糖尿病视网膜病变可以治愈”。这种观点也是不科学的。糖尿病视网膜病变是糖尿病的并发症之一,同糖尿病一样,目前只能延缓和控制,并不能治愈。现代的激光、药物、手术等治疗可以延缓和控制病情,但并不能恢复已经丧失的视力。相关文章 相关咨询
工作这几年来,眼外伤的病人遇见很多,在出门诊的时候几乎每天都能看到眼外伤的患者,急诊更是如此。其中,有一部分眼外伤并非因为殴斗或者工作——而是我们经常进行的体育运动。 运动导致眼外伤的种类 正如所有眼外伤一样,运动导致的眼外伤男性明显多于女性,有文献报到大约是5:1。在校学生是运动眼外伤的患者主体。涉及到的外伤类型也几乎涵盖了所有眼外伤分类,比如,角膜结膜的挫伤,眼球眼眶的钝挫伤,前房出血,继发性青光眼,晶状体脱位,玻璃体出血,视网膜震荡,视网膜裂孔,视网膜脱离等。 哪些运动风险最大? 以我们目前门诊患者经验来看,我们所在地区中足球、羽毛球、跳长绳可以说是最常见的眼外伤原因,当然根据不同地区开展的体育项目不同,可能致伤诱因也有不同。 分别说说 足球因为开展比较多,参与人数多,人和人之间距离比较近,足球飞行起来动量大,因此外伤很常见,也比较严重。在足球运动中,最长出现的是患者被飞来足球击中眼球,可能会导致眼球的钝挫伤,引起前房出血,玻璃体后脱离,视网膜裂孔形成等。另外如果戴眼镜的话,眼镜破碎也可能眼睑皮肤裂伤,进而导致角结膜的划伤,因为眼镜破碎导致的眼球破裂伤并不是很常见。 羽毛球运动导致的眼外伤,往往比较严重。单打比赛外伤通常是被飞来的羽毛球击中眼球所致。羽毛球虽然很轻,但是其早期飞行速度极快,球头端坚硬质实体积比较小,不能像足球那样因为体积较大,力量大部分被眼眶骨骼分散,羽毛球的所有动能几乎会全部被眼球吸收,因此一旦被羽毛球击中眼球,后果往往比较严重。前房出血,继发性青光眼,晶状体脱位,玻璃体视网膜损伤等情况很常见。在双打比赛时,被同伴以球拍击中眼部,将可能带来灾难性的后果,如果球拍挥动恰好击中眼球的话,眼眶骨折,眼球破裂都是极容易出现的。 跳长绳是中小学常见的体育运动,比起单人跳短绳更容易出现外伤。当然这种外伤的严重程度一般比较轻微,通常是眼睑和眼表的挫伤、划伤,也有眼球钝挫伤的出现。 篮球比赛中肘击伤比较常见,跳水运动中容易出现玻璃体后脱离,视网膜脱离等。至于拳击,射击、滑雪等项目因为参与较少,人群中外伤少见。 怎样才能避免眼外伤? 首先是要了解所要进行的运动的特点和规则。不能冒然参与,要量力而行。其次,运动中要注意力集中,往往眼外伤是出现在注意力分散的时候,当注意力完全集中的时候,眼外伤的可能性几乎是零。此外,青少年运动往往出现疯闹,互相怂恿等情况,比如跳长绳的时候,前面的孩子没有做好准备便被后面的孩子怂恿而冒然起跳受伤。 受伤后怎么办? 一旦在运动中出现眼外伤,不要惊慌,要自己评估外伤程度,避免二次损伤,及时呼救,及时就医。眼球收到打击之后,人们往往反射性的用手捂住眼部,当然切记不要过分用力,应及时放开手掌,自我察觉是否有流血,是否有视力下降,是否有澄清液体流出。如果佩戴眼镜的话,也应请同伴寻回眼镜,检查眼镜框片是否完整。一般来讲流血并不是严重与否的主要指标,视力的持续性严重下降通常意味着预后不良。如果有眼睑的皮肤伤口可以纱布遮挡,或用清洁的手帕压迫止血,尽早就医。在就医之前,不能自己或者他人强制翻开眼睑,用力压迫眼球等危险动作。如果伤后,没有流血,没有视力下降,没有眼疼的情况出现,那么可以适当使用冷敷,停止运动,观察2-3天,如果无不良变化可正常生活。如果有变化,也应尽快就医。 近视眼还能运动吗? 很多人都知道,近视眼容易在运动中导致视网膜脱离。尤其是中高度近视更是如此。各种球类的打击,各种体位剧烈变化的运动(跳水),都可能导致近视眼球的玻璃体后脱离,视网膜裂孔,视网膜脱离等,后果往往比较严重。部分患者在伤后出现闪光感和眼前黑影或半透明影飘动,并无视力下降,为谨慎起见,也是建议就医检查。 戴眼镜好还是不戴眼镜好? 这是一个很难回答的问题。目前的框架眼镜质地往往比较柔然,重量很轻,甚至没有金属配件,镜片也是合成树脂类的,不易破碎,因此这类眼镜即使佩戴发生眼外伤,往往也不会引起更多的附加损伤,相反如果没有佩戴眼镜,可能因为视物不清,反而加重了眼外伤的机会。因为很多巧合的因素和不确定的因素存在,框架眼镜是否能够保护眼球避免损伤,还不能一改而论。个人还是应该结合所要进行的运动特点,和自己的眼镜材质做出合理的计划。但是原则应该是在运动中应该有一个很好的矫正视力才行。 本文为转载
特发性老年黄斑裂孔主要发生在60岁以上屈光正常的老人,妇女多见。大多认为在玻璃体发生液化后脱离的年龄性改变过程中,后部玻璃体皮层与视盘和黄斑的粘连比较紧,中心凹部玻璃体对视网膜产生垂直向的牵引导致最初像马蹄孔样的裂孔形态,由于孔周围视网膜内界膜对孔的平行向牵引力致使裂孔继续扩大。按病变发展过程分为四期(Gass):I 期又称孔前期,中心凹消失变平,即将发生裂孔,中心凹部出现黄色小点或环,无玻璃体后脱离,视力可有轻度下降,约一半数病例会自发缓解,不发生裂孔。II 期:早期孔形成,呈半月形、马蹄形或椭圆形裂孔,孔径多<400um,裂孔瓣被玻璃体牵引,视力逐渐下降并出现视物变形。iii>400um,可持续数月或数年。孔缘的视网膜前膜收缩使内界膜起皱,可见孔缘视网膜浅脱离。IV 期:玻璃体不仅和黄斑区分离,而且和视盘分离,可见Weiss环。随病程进展逐渐出现中央暗点,视物变形加重,视力进一步下降。II期~IV期为全层裂孔,多数患者在形成全层孔后视力下降到0.1,少数病例继续下降到0.05。激光黄斑孔周围可以导致视力的继续破坏。玻璃体手术的干预目的是封闭裂孔,阻止病变的进展。手术后裂孔封闭率高达90%,视力改善率50~70%,视力改善的程度受到术前病程和视力水平的影响。手术适应证选择II期~IV期的黄斑裂孔,视力标准尽可能选择视力低于0.5的患者。但也要根据术者的经验和患者的要求。
(一)疾病简介 黄斑裂孔是指黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损, 严重损害患者的中心视力。Knapp和Noyes分别于1869和1871年最早报导了外伤性黄斑区视网膜裂孔,Kuhnt于1900年首次报导非外伤性黄斑裂孔,此后,各种原因的黄斑裂孔相继被认识。 该病的患病率不高,约占人群的3.3‰,其中以不明原因的特发性黄斑裂孔最为多见(大约83%),常发生于50岁以上的健康女性(平均65岁,女:男=2:1),双眼患病者占6%~28%。也有部分发生在较年轻的患者。 图1 特发性黄斑裂孔 彩色底图 图2 特发性黄斑裂孔 OCT扫描图(二)疾病分类 1. 根据病因分类: (1)特发性黄斑裂孔 (2)外伤性黄斑裂孔 (3)高度近视黄斑裂孔 (4)其他继发性黄斑裂孔 2. 根据黄斑裂孔的形态 (1)全层黄斑裂孔 (2)板层黄斑裂孔 (三)发病原因 除特发性黄斑裂孔外,其它原因所致者病因均较明确,如外伤、高度近视、囊样黄斑水肿、炎症、视网膜变性类疾病、黄斑前膜和日蚀性视网膜病变等。 对特发性黄斑裂孔的认识则经历了一个多世纪的漫长时光,直至1988年Gass提出了黄斑区视网膜表面切线方向的牵拉是特发性黄斑裂孔形成的主要原因, 为采用玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础。该理论的提出,是基于玻璃体视网膜交界面的比邻解剖关系得出,在人体的老龄过程中,由于玻璃体液化和发生玻璃体后脱离。使视网膜表面常残余部分玻璃体后皮质,由于这些残余后皮质中的玻璃体细胞发生增值,在黄斑中心凹区视网膜表面形成平行于视网膜表面的牵张力,最初发生黄斑中心小凹脱离,继而发生中心凹脱离,最终形成黄斑全层裂孔。(四)发病机制 有关黄斑裂孔的发病机制尚不完全清楚。最早期的文献报导认为外伤是黄斑裂孔形成的主要原因,然而随着病例报导的增加,人们发现仅约5%~15%的黄斑裂孔为外伤引起。本世纪初,有作者提出囊样黄斑变性是黄斑裂孔的主要发病原因,也有人认为年龄相关性血管改变导致黄斑萎缩而最终形成黄斑裂孔,但这些观点都不能解释特发性黄斑裂孔的发病机制。1924年,Lister首次提出玻璃体牵拉与黄斑裂孔形成密切相关,自此,人们开始注意到玻璃体在黄斑裂孔发病时所起的重要作用,并逐渐认为玻璃体对黄斑区视网膜的纵向牵拉是黄斑裂孔的发病原因。1988年,Gass对特发性黄斑裂孔的发病机理提出了革命性的见解,认为黄斑中央凹前的玻璃体切线方向牵拉是特发性黄斑裂孔形成的主要原因, 为采用玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础(图31-3)。此后, 有关玻璃体切割手术治疗黄斑裂孔的报导不断增多。通过玻璃体切割, 特别是剥除玻璃体后皮质和视网膜前膜, 松解玻璃体黄斑牵拉,使大部分病例裂孔闭合, 某些病例术后视力明显提高。1995年, 通过临床病理研究以及根据玻璃体手术后视力可以提高这一事实, Gass进一步指出, 特发性黄斑裂孔形成过程中不伴有中央凹视网膜神经组织丧失, 从而解释了为什么手术后视力能够恢复。(五)病理生理 黄斑裂孔的临床病理可表现为①黄斑孔大小400~500μm。② 黄斑裂孔周围“脱离”范围达300-500μm。③ 感光细胞发生萎缩。④ 黄斑囊样改变。⑤ 类似于玻璃膜疣的黄色点状沉着物附着于RPE表面。⑥ 出现视网膜前星形细胞
黄斑劈裂就是在黄斑区视网膜的解剖层次间出现了裂开。这种裂开不是纵贯视网膜全层,而是沿着视网膜的某一个层面的裂开。黄斑劈裂发生的速度很缓慢,在玻璃体的持续牵拉下患者可以有多年的视力缓慢下降而很少引起注意。病变极其细微,只有在OCT扫描的检查中,才能发现黄斑劈裂的存在。部分患者可以玻切+内界膜撕除手术治疗,实际手术过程比较复杂而。部分患者手术的结果令人满意。具体情况可来我门诊检查
随着玻璃体切割技术的发展及相关实验研究的深入,眼外伤玻璃体手术处理原则和技巧日臻完善。玻璃体积血在外伤性增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)发生、发展继而导致牵引性视网膜脱离中起到重要作用,为临床充分切除玻璃体的手术原则奠定了理论基础;适当的玻璃体手术时机和迁延的玻璃体手术预后不同,为外伤眼玻璃体手术时机选择提出了以实验为基础的初步概念。目前认为,围绕直肌止点的巩膜伤口、伤口大于10mm、眼内异物大于6mm,眼球破裂伤、贯通伤、伤后无光感、有视网膜脱离(RD)、晶状体脱出、发生PVR者通常预后不良。在手术原则上,重点强调充分切除玻璃体以消除增生的支架组织。玻璃体手术技术在外伤后无光感眼的拯救中取得了重要突破,已使大约15%-30%无光感外伤眼避免了丧失眼球和功能。然而,眼外伤通常使偶发事件所致,外伤类型、受伤部位、严重程度、致伤因子和机制不同,导致了眼外伤的复杂性,归纳其普遍规律并非易事,开放眼球伤的玻璃体视网膜手术治疗探索仍任重而道远,值得引起玻璃体视网膜手术医生的关注。一、眼外伤的基本概念和分区开放性眼球伤定义为角、巩膜组织全厚开放性损伤。国际眼外伤命名组织将外伤受累部位分为三区,局限于角膜和角膜缘定义为开放Ⅰ 区(Zone Ⅰ );损伤范围位于角膜缘后5mm巩膜组织为开放Ⅱ区(Zone Ⅱ);角膜缘后5mm以后巩膜损伤为开放Ⅲ区(Zone Ⅲ)。二、眼外伤的玻璃体手术时机在开放眼球伤中,导致最终萎缩的都是以外伤PVR进而导致牵引RD作为基本病理学改变。PVR是导致伤眼预后不良的突出危险因素,在伤后14天实行玻璃体手术的外伤眼会看到典型PVR改变。通常需要早期行玻璃体手术,一般在72h以内。三、手术原则、基本理念和处理的关键技术1、前节外伤后续治疗的必要性对前节开放损伤,包括Ⅰ 区和Ⅱ区损伤,如果用通常办法单纯缝合角膜伤口,还纳脱出的虹膜,而不是使虹膜退回原位,放任伤道的自然愈合过程,最终将形成较大的粘连白斑,甚至房角闭锁,继发青光眼,瘢痕膜性白内障等晚期严重并发症,所以在经历通常的角巩膜缝合修复术后2周之内的近期,即伤道内部瘢痕修复导致的严重并发症发生之前,应当采取后续的玻璃体手术处理。2、伤道周围组织的廓清处理当进行前节外伤伤道内口探查和处理时,应当有意识地将伤道内口与两侧翼的睫状体组织、角膜缘伤口两侧的虹膜组织、伤道后边的视网膜组织创建一个与伤道的“隔离带”,使其将伤道瘢痕修复事件与正常组织隔离开来,防止异常修复事件累及其它健康组织,从而起到预防PVR发生,睫状上皮脱离,粘连角膜白斑形成等严重并发症的作用。3、眼球结构修复的重要性玻璃体细胞如不在其它类型细胞和因子的趋化,还不能自发地转化为纤维母细胞,诱导玻璃体发生增生的根源应当来源于伤道眼球壁视网膜、葡萄膜等有丰富血液循环和细胞成分的组织。所以让视网膜复位和稳定修复才是手术处理的核心问题。判断是继续修复还是摘除眼球,通常是依据睫状体、视网膜和脉络膜三种主要组织结构是否具有活力来决定,但目前尚未确定标志性体征及标准,所以对于手术医师的要求较高,需要有丰富的经验。文章全文请参见中华眼底病杂志2009年1月第25卷第1期
【摘要】 目的 评价视神经减压术与大剂量皮质激素对外伤性视神经病变的治疗作用和影响预后的相关因素。 方法 外伤性视神经病变40例40只眼,14例施行经颅、经鼻窦内窥镜和经眶筛途径视神经减压术;11例应用大剂量皮质激素(地塞米松1 mg/kg 5例,甲泼尼龙30 mg/kg 6例)治疗;15例在院外采用自选非特殊疗法治疗。根据最终视力和治疗后近期视力变化,评价手术、大剂量皮质激素和非特殊疗法治疗的疗效,并通过多因素分析筛选影响视力预后的相关因素。 结果 40例患者中最终视力无光感者19例,占47.5%;光感~0.02者12例,占30.0%;0.05以上者9例,占22.5%。大剂量皮质激素治疗组的优势比为2.96(P=0.0125),最终视力明显好于手术治疗组(P=0.005)和非特殊治疗组(P=0.023);治疗后近期有效率比手术治疗组高(P=0.024)。伤后无光感比有光感以上视力对最终有无视力恢复的危险度增加2.14倍(P=0.0349)。 结论 大剂量皮质激素对外伤性视神经病变有治疗作用;手术减压效果不肯定;外伤后无光感是视力预后不良的危险因素。 【关键词】视神经疾病/药物疗法; 视神经疾病/外科手术; 视神经/损伤; 肾上腺皮质激素类; 预后 中图分类号:R774.6 R770.5 文献标识码:A 文章编号:1005-1015(2000)02-0075-03Assessment of surgical and high-dose corticosteroid treatment in traumatic optic neuropathyMA Zhizhong,LIU Tiecheng,WEI Shaopo,et al (Department of Ophthalmology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China) 【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of surgery and high-dose corticosteroid relevant factors to prognosis in traumatic optic neuropathy. Methods Forty patients (40 eyes) with traumatic optic neuropathy were enrolled.Optic nerve decompression using transcranial approaches,sinus endoscopy and orbital-ethmoidal sinus rout were performed in 14 patients.Eleven patients were treated with high-dose corticosteroids (5 cases with 1 mg/kg dexamethasone,6 cases with 30 mg/kg methylprednisolone) and 15 patients received nonspecific management chose by themselves.The outcomes of visual acuity in short term and final stage were compared between surgery,high-dose corticosteroid and nonspecific treatment.Multiple variable analysis was done to determine the factors affecting the outcome of visual acuity. Results No light perception were found in 19 cases (19 out of 44 cases,47.5%),whereas visual acuity was light perception to 0.02 in 12 cases (30.0%) and 0.05 or better in 9 cases (22.5%).The odds ratio of high-dose corticosteroid to nonspecific therapy was 2.96 (P=0.0125).The final visual acuity in patients treated with high-dose corticosteroid were better than other two groups (P=0.005,P=0.023,respectively).The short term (within 3 days) effective rate was higher in corticosteroid therapy group than operated group (P=0.024).No light perception following optic nerve trauma appeared to be more danger as 2.14 folds (P=0.0349) than those with light perception or better in term of final visual acuity outcome. Conclusions High-dose corticosteroid may be benefit to traumatic optic neuropathy.The treatment in traumatic optic neuropathy using optic nerve decompression needs to be determined.No light perception at initial is an important risk factor in the outcome. 【Key words】Optic nerve diseases/drug therapy; Optic nerve diseases/surgery; Optic nerve/injuries; Adrenal cortex hormones; Prognosis 我们对40例外伤性视神经病变患者的40只患眼分别采用视神经减压术、大剂量皮质激素与非特殊疗法治疗,现将初步结果总结分析如下。 1 对象和方法 1995年2月至1997年11月在我院门诊和住院治疗的连续病例40例40只眼。全部病例均有闭合性头部外伤史,均伴有伤后的严重视力障碍。其中伤后一直无光感者26只眼;伤后曾短时间内有视力后又发生黑目 蒙者7只眼;伤后视力0.01者1只眼;伤后2周内视力自然恢复至光感~数指者6只眼。全部患眼均伴有传入性瞳孔反射障碍,伤后2周内眼底均无视盘及视网膜的显著改变而远期均有视神经萎缩发生。影像学检查有骨质损害等异常者37例,占92.5%,无骨质损害者3例,占7.5%。根据以上病史、症状、体征,40例患者均符合后部外伤性视神经病变诊断。住院患者随机分成手术治疗组和皮质激素治疗组。伤后1个月以上已失去手术和皮质激素治疗时机,但诊断和病情均符合入选条件者逐项填写登记表作为非特殊疗法治疗的对照组。 1.1 观察对象分组 1.1.1 手术治疗组 患者14例,均行视神经减压术。其中经颅途径6例,经眶筛途径4例,经鼻窦内窥镜途径4例。 1.1.2 大剂量皮质激素治疗组 患者11例,最初5例用地塞米松治疗,治疗方案为1 mg/(kg*d)分2次静脉滴注,共3 d。第4 d从7.5 mg开始口服,逐渐减量,用药14 d。后6例改用甲泼尼龙治疗,治疗方案为伤后3 d内开始治疗者,首次30 mg/kg静脉滴注,8 h滴完,以后5.4 mg/(kg*h)静脉滴注,用药23 h;24~48 h内用250 mg/6 h静脉滴注。从第3 d起,泼尼松50 mg/d 1次口服,逐渐减量至14 d。伤后3 d以上开始治疗者,甲泼尼龙首次剂量1 000 mg静脉滴注,后用500 mg静脉滴注,2次/d,共2 d。第3 d起泼尼松50 mg/d口服,逐渐减量至14 d。 1.1.3 非特殊疗法治疗组 患者15例,同以上2组病例,在颅脑外伤后均接受过脱水药物、抗生素、能量合剂、维生素类药物等一般治疗。 1.2 随访 全部病例均经过3个月以上的门诊(至少2次),电话随访。 1.3 疗效判定 无变化:治疗前后视力无变化;近期有效:治疗3 d内视力增进;远期有效:最后一次随访视力比伤后视力有增进。 1.4 统计方法 应用SAS软件进行χ2检验和Fisher精确概率检验分析,对影响最终视力结果的多元相关因素进行Logistic分析以评价此研究的混杂因素作用。 2 结果 2.1 视力 在大剂量皮质激素治疗组中,地塞米松治疗5例(最后视力增进4例,无变化1例)与甲泼尼龙治疗的6例(最后视力增进4例,无变化2例),χ2检验差别无显著性意义(P=0.89)。因例数少,将其合并为一组,与手术治疗组和非特殊疗法治疗组进行比较,手术治疗组最后视力增进5例,无变化9例(表1)。表明大剂量皮质激素治疗组最终视力明显好于手术治疗组(Fisher检验,χ2=7.82,P=0.005),也好于非特殊疗法治疗组(最后视力增进7例,无变化8例)(Fisher检验,χ2=5.18,P=0.023)。表1 三组患者治疗前后视力频数分布(n=40)2.2 大剂量皮质激素治疗组与手术治疗组的比较 为了摒除由自然恢复混杂因素的影响,通过近期有效率进一步评价大剂量皮质激素治疗组与手术治疗组的治疗结果。治疗后3 d内有明显视力增进者,手术治疗组2只眼,大剂量皮质激素治疗组5只眼;3 d内视力无变化者手术治疗组9只眼,大剂量皮质激素治疗组2只眼。大剂量皮质激素治疗组近期有效率高于手术治疗组(Frisher检验,χ2=5.1034,P=0.024)。 2.3 预后影响因素 根据最后一次随访时视力有无光感为最后视力结局,分析治疗方式、年龄、致伤机制、伤后意识状态、直接受伤部位、是否有视神经管骨折发生等因素对最后视力结局的影响,其Logistic回归分析如表2,其中治疗方式及伤后无光感(P=0.034)为对最后视力有显著影响的因素。治疗方式中以非特殊疗法治疗组为参照,手术治疗组P=0.28,大剂量皮质激素治疗组P=0.0125。因非特殊疗法治疗组的伤后视力优于手术治疗组,结果有偏性的掩盖,需进一步扩大样本来校正。 3 讨论 本组病例最终视力完全丧失者占47.5%,与文献报道的视力完全丧失者比例相近[1-3]。大剂量(30 mg/kg)甲泼尼龙被认为通过有效地抑制脂质过氧化作用而对中枢神经损伤发挥治疗作用[4]。曾有多中心、双盲、安慰剂对照的研究结果肯定了甲泼尼龙对急性脊髓损伤的治疗效果[5]。Boston颅外视神经减压会议(1995)制定了多中心随机对照研究计划[6],但这项研究至今未见研究报告。 本研究结果的初步分析显示大剂量皮质激素治疗者,其治疗效果好于手术治疗和非特殊疗法治疗者。本组病例虽为随机入选,但样本较少,非特殊疗法治疗组中伤后有光感以上视力者比手术治疗组中有同样视力者多(P=0.08),尚未能行2组间的比较,其进一步比较需扩大样本进行。手术治疗组14例患者伤后视力均无光感,手术有效率为35.71%,与文献报道的有效率近似[2-7],虽与非特殊疗法治疗组的结果有待确定,但明显不及大剂量皮质激素治疗组(P<0.05)。近期有效率分析进一步证实了大剂量皮质激素治疗组近期有效率高于手术治疗组(P=0.002)。用多元分析手段来筛选与视力预后相关的危险因素和不同治疗方法的优势,结果证实,伤后无光感是视力预后不良的危险因素,而且也体现出大剂量皮质激素治疗在3种不同疗法中的优势地位。)作者单位:马志中(100853 北京,解放军总医院眼科) 刘铁城(100853 北京,解放军总医院眼科) 张卯年(100853 北京,解放军总医院眼科) 黄一飞(100853 北京,解放军总医院眼科) 李朝晖(100853 北京,解放军总医院眼科) 魏少波(100853 北京,解放军总医院神经外科) 王荣光(100853 北京,解放军总医院耳鼻喉科)参考文献1,Elisevish KV,Ford RM,Anderson DP,et al.Visual abnormalities with multiple trauma[J].Surg Neural,1984,22:565-575. 2,Fujitani T,Inoue K,Takahashi T,et al.Indirect traumatic optic neuroperative cases[J]. Jpn J Ophthalmol,1975,14:474-481. 3,Seiff SR.High dose corticosteroids for treatment of vision loss due to indirect injury to the optic nerve[J]. Ophthalmic Surg,1990,21:389-395. 4,Hall ED,Braughler JM.Effects of intravenous methylprednisolone on spinal cord lipid peroxidation and (Na+K+)ATPase activity[J].J Neurosurg,1982,57:247-253. 5,Bracken MB,Shepard MJ,Collins WF,et al.A randomized,controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinalcord injury:results of the second national acute spinal cord injury study[J].N Engl J Med,1990,322:1405-1411. 6,Cook MW,Levin LA,Joseph MP,et al.Traumatic optic neuropathy:a meta-analysis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:4389-4392. 7,Matsuzaki H,Kunita M,Kawai K.Optic nerve damage in head trauma:clinical and experimental studies[J].Jpn J Ophthalmol,1982,26:447-461.
当我们即将远行,父母常常说几句叮嘱的话。当同学们经过几年紧张的学习生活,即将离校的时候,柯校长让我给同学说几句话。如果只有8分钟拣什么说呢?当然最打头的是恭喜大家毕业了。正派首先我想告诉你们的是这个世界好人多。这是不能怀疑的。这是一个自然的法则。宇宙中的恒星们都是正派的星体,否则就成为流星而被撞成碎片。尽管这种事每时每刻都在发生着。人类也一定遵从这个法则,如果坏人成为了主流,那么人类社会就没有存在的合理性。一些违背法则和人性的社会形态可能存在很长的历史阶段或相当广泛的地域,以至许多善良的人们甚至一生都捱不出黑暗。即使如此我们也不能否认人性本质的存在。我们正直地、善良地活着是为那些大多数好人。这是遵循法则,不是我的说教。正直和善良不一定有好报这是真的。但是你为什么为了有好报才正直才善良呢?为人父母是幸福的,因为他们选择了无偿的爱和无私。正直和善良是在寻找灵魂家园道路上的心理体验,只有灵魂自由的人们才是真正幸福的。幸福是在过程中,而不是回报现形的那一刻。之所以说这个是因为,你们走出校门马上就会看到那些亵渎人伦、吃进自己人格准则兑换眼前利益的人是如此得意。老师怕你们在现实所迫面前放弃善良和正直。明理其次我想说明理,是明大理,价值观就是个大理。生命的价值所在是创造,对科学家来说是给人类文明添写新记录,对中国政治家和思想家来说是对这个国家的民主和公道有所推进的人。当一种社会意识形态把人们的价值取向都卷进权力和金钱的漩涡时,还有多少人能珍重生命的价值。谁不怕众叛亲离?生命价值的体现往往都还姗姗来迟。不是早上浇水,下午就开花的。发现青蒿素的老太太是在文化大革命时浇的水,50年后才结的果。坚守凄美的孤独,这是一个审美的选择。不是艺术欣赏的审美选择,而是一个灵魂的审美选择。为生命价值殉道的人,对自己是残酷的。但是这种人多了,就会改变一个民族种属的品位和张力,关乎一个民族的名声和信誉度。当他们属于国家的时候就关系到国家的强弱和话语权。缺乏这些脊梁和精英的民族一定是个平庸的民族,国家也就撑不起来。我想提醒诸位,我们距离建立民主宪政政体还遥遥无期。选择安逸还与我们的出身不相称!达人我还想说说达人。孔子说,己欲立己立人,己欲达己达人。可能是说,活着离不开周围,发展离不开环境和条件吧?吃的、喝的、吸的都不放心,你不烦吗?不愁吗?当评估体系掺进权钱交易的时候,你潜心学问还有用吗?当你求职遇上关系,你那个品学兼优还顶事儿吗?当法律服从于专制时,你个人的权利还有保障吗?而这些哪个不与你我相关?你会说,这么大事我能管得了吗?当然你管不了。那么当年是谁把日本人放进来的?你说是政府无能。政府让人们当汉奸了吗?没有吧?怎么那么多人当了呢?政府无能是日本人来的时候才无能的吗?日本人来之前大伙都干啥去了?四亿五千万人的国家被一个不到一亿人的国家踩在脚下,只去声讨法西斯残无人道怕是不够吧?就没普通百姓啥事儿?你不该逃避的逃了,事到临头,不当汉奸还能怎样?当你捧着货真价实的成果登上国际舞台,让人家用轻谩和狐疑的目光看着你的时候,你才会刻骨铭心体验到,没有前人铺垫和民族声誉的自卑和无奈。如果你今天对此仍旧麻木,那我们的后人依然会重复我们今天的蒙羞!当你到了一个单位,那里的环境和平台根本没有你发展的条件,你还会如往常一样哀叹、抱怨、观望、等待?等上十年八载,你的理想、抱负何在?相反如果你肯舍出自己的棉袄把破了玻璃的窗子堵上,当屋内的人都暖和起来,而你自己也不至冻坏。垒长城造故宫的工匠们,不是当年每块砖都磨得镜面平,每一抹膏泥都毫厘不差,千年之后怎么能成伟大?最后一句是说韧性。韧性是穿石的水。如果你们问我人生有无秘诀,我可以说那就是韧性。韧性是高贵的品性,是被优化的克隆。没有宽容、没有豁达不可能有韧性。没有眼光、没有高远追求也不会有韧性。知识经验好得,唯有韧性难求。韧性是偷不走和妒忌不了的财富,成功的人什么都可能缺乏,唯独不会缺韧性。老师还想嘱咐一句。当你们混得最不好的时候,回来吧!子不嫌母丑,为什么?是因为母亲能给你别人舍不得给你的东西。我相信,母校的微笑能捂热你冻僵的心!老师真诚希望你们幸福、快乐!
燃放烟花爆竹是中国的一种古老文化习俗,承载着人们驱邪避灾的美好愿望,用来营造喜庆气氛。但噼里啪啦的爆竹、五彩缤纷的烟花带来欢乐的同时,也会造成污染、嘈音、甚至身体的损害等,尤其对于少年儿童,一旦发生,伤情严重,后果不堪想象。因此,充分认识鞭炮的危害,预防炸伤及掌握炸伤后的急救措施十分必要。首先,不要让儿童自己燃放大型烟花爆竹,其近距离的爆炸伤往往会造成严重后果,有可能眼球摘除致盲外,甚至造成颅脑骨折出血等致命情况;其次,远距离观看时也要有家长陪同,注意周边不安全的因素,在燃放烟花爆竹时周围常会发生火灾或爆炸物飞溅,儿童好奇心重,危险防范意识较弱,反应能力也差,所以发生危险致伤机率较高;最后,观看时间不要太长,大量燃放烟花爆竹时还会产生大量有毒有害气体,长时间吸入会刺激人的呼吸道,引起呼吸系统等各方面的不适甚至疾病。如果不幸发生了烟花爆竹造成的眼外伤,首先应该冷静,被爆竹炸伤后程度不同,因家长无专业知识及检查设备,无法判断受伤程度,所以要及时适当处理并送医院诊治,切勿以“不吉利”为由拖延时间,耽误最佳救治时机。对于溅入眼睑结膜囊的异物,如没有伤口,应尽早大量清水反复冲洗眼部,避免进一步损伤;如果皮肤受伤,出血会较多,这时为了避免伤口感染,应用干净的纱布遮住伤口,以防止继续出血,但用力要轻,因为可能存在伤口者,避免眼内容物在压力下从伤口处脱出,造成不可挽回的损伤。及时将受伤者送到附近有眼科专科的医院请医生检查处理,如果条件不允许,应在当地医院处理后由医生指导下去上级医院进行治疗,不要自行取出眼内的异物。大部分烟花爆竹所致的眼外伤都是可以预防的。因此特别提醒广大父母,加强对孩子的安全教育以及对危险物品的妥善保管,以防不测。